L’interès del doctor Juan Sabater per la genètica li ve des dels anys setanta. Doctor en Farmàcia, va començar a investigar en el camp de les malalties genètiques i en medicina preventiva.
Va ser professor de Bioquímica de la Facultat de Medicina de la UAB i durant quinze anys va ser director de l’Institut de Bioquímica Clínica, centre especialitzat en l’estudi i investigació de malalties metabòliques congènites. És president d’honor de la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya i acadèmic numerari de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Entre altres distincions ha estat guardonat amb la Creu de Sanitat, la Creu d’Alfons X el Savi i la Creu de Sant Jordi. Parla·lentament mentre explica que la descodificació de l’ADN ens permet saber avui les probabilitats que tenim de desenvolupar certes malalties en el futur i com prevenir-les. “Hi ha dones que acaben tenint càncer de mama a causa de la terapèutica hormonal substitutiva després de la menopausa, i això es pot prevenir si sabem el seu risc genòmic i, en determinats casos, desaconsellar aquesta terapèutica. Aquests tests també són útils per calcular exactament la dosi de certes medicacions sense perjudicar el pacient. I també per descartar aliments en la dieta”. Conversem amb el president d’Eugenomic, que ens explica en què consisteix la medicina preventiva i com pot ajudar-nos.
Com definiria el terme ‘medicina preventiva'?
Com una especialitat mèdica encarregada de la prevenció de les malalties, basada en un conjunt d’actuacions i consells mèdics. Tret d’excepcions, és molt difícil separar la medicina preventiva de la medicina curativa, perquè qualsevol acte mèdic prevé una situació clínica d’un pronòstic pitjor.
I per prevenir, cal analitzar diversos elements de l’organisme…
Cert. Les revisions mèdiques –que són exàmens teòricament preventius– analitzen la glucosa, el colesterol, l’àcid úric i un llarg etcètera de dades bioquímiques. Si surten normals, el metge ens dirà que tot va bé, però si surten patològics (glucosa alta, colesterol elevat) no aplicarem una medicina preventiva –perquè ja són alts, no ho hem previngut– sinó una medicina curativa; és a dir: un tractament.
Llavors, la medicina preventiva genòmica s'anticipa a totes aquestes patologies analitzant el genoma?
Exacte. Si parlem de medicina preventiva genòmica, llavors sí que actuem a través de mesures preventives perquè no apareguin patologies determinades. Se sap que determinats canvis en els nostres gens no produeixen cap malaltia, però predisposen a tenir-la en funció dels hàbits de vida. En aquest cas podem conèixer el risc que tenim de tenir una malaltia abans que apareguin els símptomes –clínics o analítics–, i per tant es poden iniciar unes mesures preventives personalitzades segons els nostres gens.
És possible personalitzar la dieta tenint en compte el genoma de cada pacient?
Aquesta és la funció principal de la nutrigenètica.
Perquè hi ha certs aliments que, segons el nostre genoma, no se’ns posen bé i ens generen al·lèrgies, problemes…
Cada persona té un ADN diferent. I per això no a tots ens va bé el mateix. Aquesta és la diferència entre medicina generalista i medicina personalitzada. Si nosaltres tenim coneixement de canvis en el nostre genoma que ens predisposen al fet que, per exemple, el cafè ens augmenti el risc cardiovascular, podem limitar la ingesta de begudes amb cafeïna (cafè, refrescos de cola, Red Bull, etc).
Interessant…
Si, d’altra banda, sabem que, per canvis en els gens, eliminem malament tòxics del tipus dels PAH (hidrocarburs aromàtics policíclics), que són molt cancerígens, haurem d’evitar les carns o peixos a la graella i els fumats, perquè els contenen en dosis altes.
Quins altres exemples tenim?
Si sabem que en el nostre genoma hi ha gens ancestrals (quan es menjava preferentment carn de caça i no s’ingerien hidrats de carboni, és a dir pa i derivats, perquè ni es conreaven cereals) aquests gens, amb l’alimentació moderna amb molts hidrats de carboni –pa, brioixeria, pizzes etc.– ens predisposaran a la diabetis i a l’obesitat. En aquest cas cal restringir els hidrats de carboni i la nostra dieta ha de contenir més proteïnes, vegetals, llegums, i els hidrats de carboni –que fan falta– han de ser de baix índex glicèmic.
Polimorfismes genètics
Les dones que prenen anticonceptius han de conèixer els següents aspectes genètics, per tal d’assegurar-se la viabilitat d’aquest mètode anticonceptiu:
- El CYP 2A6 és un enzim que metabolitza el 85% de la nicotina del tabac. Els metabòlits de la nicotina són procancerígens. “S’ha comprovat que els estrògens acceleren aquest enzim amb la conseqüent acumulació de metabòlits tòxics del tabac (cotinina i OH-cotinina) al cos, encara que es fumi poc”, ens diu el psiconeuroimmunòleg Xevi Verdaguer, que sovint demana tests genètics als pacients que tracta per assessorar-los en el tractament de les seves malalties.
“D’aquesta manera, les dones fumadores portadores d’ aquest polimorfisme i que prenen anticonceptius orals -que augmenten els nivells d’estrogens circulants- tenen un major risc de contraure càncer de pulmó”, subratlla Verdaguer.
- Els anticonceptius també augmenten el risc de trombosi (coàgul que obstrueix un vas sanguini) provocant flebitis, embòlies pulmonars, infarts, trombosi cerebral o ocular amb conseqüències fatals a les portadores de polimorfismes del “factor 5 de la coagulació variant Leyden” i factor 2 de la coagulació (variant G20210A de la protrombina).
I totes aquestes dades, de quina manera es poden mesurar?
En cada cas s’han de seleccionar els canvis genètics que s’estudiaran i la mostra pot ser sang i més fàcilment saliva (s’extreu l’ADN de les cèl·lules de la mucosa oral que hi ha en la saliva). Per exemple, podem tenir la informació que ens permet saber la relació entre el nostre ADN i els aliments que ens podrien portar problemes. En això consisteix la nutrigenètica, que és la ciència que investiga com afecta la variabilitat genètica a la resposta de l’organisme als components de l’alimentació. La nutrigenòmica és com els components de la dieta afecten l’expressió dels nostres gens. De fet són dues cares de la mateixa moneda, les seves diferències són l’enfocament científic, però les bases del coneixement són les mateixes.
Amb els coneixements actuals quines proves genòmiques ja tenen una aplicació pràctica?
El genoma humà es va descodificar l’any 2003, és a dir han passat només deu anys, però ja hi ha dades suficients per a aplicacions en la medicina preventiva a escala assistencial amb garanties científiques. De les dades d’investigacions es coneixen polimorfismes genètics que. agrupats (els anomenem perfils), donen un índex de risc de tenir una malaltia o patologia determinada, i a més a més són informatius sobre les mesures correctores que s’han d’aplicar per evitar, o almenys retardar, l’aparició dels símptomes.
De quines patologies estaríem parlant?
Com a més coneguts i d’aplicació més àmplia podem citar el risc d’osteoporosi, el de degeneració macular associada a l’edat, el de glaucoma exfoliatiu i glaucoma d’angle obert, la intolerància a la lactosa, el risc de diabetis tipus 2 i el d’arteriosclerosi. També el risc de trombosi si es prenen anticonceptius orals o la predisposició genètica de tenir càncer de mama i també trombosi si es fa una terapèutica hormonal després de la menopausa. També parlaríem del risc de càncer de pròstata i un llarg etcètera.
Quins són les limitacions principals d'aquestes proves?
Des d’un punt científic i ètic, considero que hi ha dos nivells de limitació d’aquestes proves. En primer lloc han de tenir una base científica sòlida, és a dir que hi hagi publicacions de solvència que demostrin que determinats canvis genètics són efectivament informatius de risc a determinades patologies. Els perfils preventius genòmics no són diagnòstics, “tens o no tens una determinada malaltia”, sinó que són tests pronòstics, és a dir “tens N vegades més de risc de tenir tal malaltia que la població general”. Si N és alt, per exemple, ja a partir d’un factor de cinc, és aconsellable prendre unes mesures preventives.
“La nutrigenòmica estudia com els components de la dieta afecten l’expressió dels nostres gens”
Però la segona limitació és que les mesures preventives que s’aconsellin per prevenir una determinada malaltia en funció dels canvis genètics d’una persona siguin eficaç i assequibles en la forma i en el cost. Si no hi ha mesures preventives eficaces, hàbits de vida i complements nutricionals que s’hagi demostrat que són eficaços i al mateix temps fàcils d’aplicar i econòmicament assequibles, no s’ajuda el pacient a prevenir malalties, sinó que es causa angoixa i considero que no és ètic.
Parlem ara de la farmacogenètica.
Sí, la farmacogenètica és l’aplicació de la genòmica que estudia l’efecte que els fàrmacs faran a cada persona en funció dels seus gens. Se sap que en determinades persones alguns medicaments no els fan l’efecte esperat i que a d’altres els produeixen efectes adversos.
En general és perquè aquestes persones, per canvis del genoma, metabolitzen els fàrmacs de manera diferent que la majoria de la població, i per tant no reaccionen de la mateixa manera que aquesta majoria.
I això evita alguns problemes greus…
Cert. Es tracta d’un problema important perquè de vegades s’administra medicació molt cara que no fa cap bé al pacient.
Als EUA accepten, amb dades del CDC (Center for Disease Control and Prevention; el Centre de control i prevenció de la malaltia), que l’any 2010 van tenir 700.000 ingressos a urgències per reaccions adverses als medicaments i, d’aquests, 120.000 van requerir hospitalització. Això va tenir un cost per al sistema sanitari de 3.500 milions de dòlars. El més sorprenent és que més del 90% d’aquests pacients estaven medicats correctament, segons protocols solvents.
Extrapolat per població a Espanya serien uns 100.000 ingressos a urgències per efectes adversos provocats per una medicació correcta segons protocols. Hi ha dades parcials d’alguns grups d’hospitals espanyols que avalen aquesta xifra.
Hauríem de reflexionar sobre aquest tema…
A més cal sumar-hi els molts casos de persones que van prendre medicació que no els va fer efecte, o que els va provocar un efecte tòxic que van poder solucionar sense anar a urgències.
Hi ha normes, per aplicar la farmacogenètica?
Als Estats Units hi ha una directiva –que es va actualitzant– que obliga a posar als fullets de 106 principis actius (uns 500-600 medicaments en el mercat) un requadre que diu textualment “Abans de prescriure aquest medicament s’aconsella fer el test genètic X”. En uns quinze casos posa “és obligatori”. Però encara que només posi “es recomana” vol dir que el metge, en prescriure el medicament, ho ha de recomanar al pacient, i a més el pacient, en llegir el fullet del medicament, ho sap. Si no es recomana i hi ha un accident, a Amèrica del Nord es posen plets. Conclusió: el metge ho recomana.
Què passa al nostre país?
A Espanya, com surt en les enquestes, “No sap, no contesta”. Només ho apliquen algunes unitats d’oncologia per a quimioteràpics del càncer, però en la pràctica mèdica habitual la farmacogenètica, tret d’excepcions, no s’aplica a causa del desconeixement per part de la majoria de metges. D’aquí que l’objectiu principal d’Eugenomic sigui donar a conèixer la farmacogenètica i oferir al metge i al farmacèutic una eina per aplicar-la. Un problema afegit és que, en l’actual situació de crisi, la sanitat pública no l’aborda i les asseguradores privades tampoc.
Un cop fet el test genètic, què més fa falta fer?
Conèixer els gens del pacient informa si un medicament determinat es pot prescriure a un pacient i no hi haurà fallada terapèutica ni efectes adversos. Aquesta informació és imprescindible, però no assegura una medicació correcta, perquè cal tenir en compte tot les interaccions del conjunt de la medicació que pren el pacient, de vegades prescrita per metges diferents i, a més, també l’automedicació. Això és impossible de retenir en la memòria i fins i tot és impossible de relacionar amb totes les “contraindicacions” que hi ha en els fullets dels medicaments.
És per això que nosaltres hem desenvolupat dues aplicacions informàtiques que aporten les interaccions adverses entre medicaments descrites en la praxi mèdica i una altra que és un programari molt potent que relaciona tots els polimorfismes genètics del pacient involucrats en el metabolisme de fàrmacs amb tots els medicaments que pren, que se li volen prescriure i a més les interaccions positives o negatives entre tots.
De quins exemples pràctics ens pot parlar?
Parlaré de les estatines, medicaments molt utilitzats per fer baixar el colesterol i, per tant, molt beneficiosos per als que el tenen alt. A Espanya se’n venen 40 milions de caixes a l’any i la despesa sanitària és d’uns 900 milions d’euros; veritablement unes xifres molt importants. Hi ha dades de revisions de metaanàlisis que informen que el 10-15% de les persones que prenen estatines al cap d’uns mesos tindran problemes musculars (dolors musculars, debilitat muscular), de vegades greus, i fins i tot hi ha descrits casos de mort. El problema és, en primer lloc, genètic. Hi ha persones que tenen uns polimorfismes genètics que impedeixen que les estatines s’eliminin de la manera habitual al fetge, s’acumulen a la sang, hi ha nivells alts al múscul i en aquest teixit inhibeixen la síntesi d’un factor necessari per a la producció d’energia (el coenzim Q10) i es produeix la lesió muscular. Coneixent els polimorfismes genètics del pacient, podrem saber si pot prendre estatines i a més es pot personalitzar quina tolerarà millor. També es poden produir problemes musculars en persones amb polimorfismes favorables però a causa de la interacció amb altres medicaments o hàbits de vida, i això es pot saber amb les nostres aplicacions informàtiques.
