Cada vegada hi ha més persones afectades d’un càncer que busquen en l’alimentació un complement per millorar els efectes secundaris i prevenir possibles recaigudes. Els darrers anys, la nutricionista Jordina Casademunt, una de les ànimes dels inicis d’Etselquemenges, que, gràcies als més de quinze anys que fa que treballa en el sector de la comunicació i de tenir l’oportunitat de conèixer de primera mà l’experiència de grans professionals dins de l’àmbit sanitari, ha fet una immersió en la nutrició oncològica i ha vist centenars de pacients a qui ha pogut ajudar. Després de treballar amb alguns dels millors referents en oncologia integrativa, aquest 2018 s’ha incorporat a La Consulta d’Etselquemenges. Fins ara, Casademunt havia liderat la unitat de nutrició oncològica de centres de renom i s’ha format amb nutricionistes internacionals en cursos i congressos i amb metges de prestigi com el doctor Pere Gascón del Clínic o el doctor Sergio Abanades.

Jordina, els darrers anys, has estat coordinadora de la unitat de nutrició del centre Imohe, i actualment a més de formar part de l’equip de professionals d’Etselquemenges, col.labores a l'IOB, Institute of Oncology, de l'Hospital Quirón a Barcelona on has pogut fer el seguiment de centenars de pacients i adaptar i coordinar qualsevol tractament complementari, des del vessant de l’alimentació. L'alimentació és clau com a complement de la medicina al·lopàtica, oi?

L’alimentació és clau per al pacient oncològic perquè pot ajudar a reduir els possibles efectes secundaris derivats del tractament i, alhora, millorar la immunitat del pacient. En definitiva, una bona base d’alimentació permet que el pacient pugui seguir amb èxit els tractaments convencionals mantenint al màxim la qualitat de vida.

Per què és important el seguiment nutricional durant aquest procés?

Principalment per l’èxit del tractament. Hem de tenir en compte que el pacient oncològic és un pacient de risc de desnutrició i que tant el propi tumor com el tractament al qual està sotmès pot afavorir el deteriorament nutricional. Segons el tipus de càncer la desnutrició pot arribar al 85% (l’expressió màxima de la desnutrició es coneix amb el nom de caquèxia tumoral, que afecta el 15-40% dels pacients). Hi ha diversos motius d’aquesta desnutrició: per una escassa aportació energètica, alteracions en la digestió i/o absorció de nutrients, augment de les necessitats i alteracions en el metabolisme dels nutrients…Per exemple, el càncers de cap-coll, estómac, pàncrees, esòfag, i alguns tipus de càncer de pulmó tenen característiques hipermetabòliques (tenen necessitats energètiques augmentades) fent que el risc de desnutrició sigui més elevat que per exemple en un càncer de colon. Per això el suport nutricional s’ha d’establir des de l’inici del diagnòstic per tal que hi hagi una resposta immunitària millor i una qualitat de vida més bona. Menjar qualsevol cosa no l’ajudarà, o recomanar, per exemple, menjar com sempre, tampoc. S’ha de personalitzar i realitzar una valoració nutricional per poder-lo orientar millor.

Entenc que als hospitals i centres mèdics ja donen unes pautes dietètiques a aquest tipus de pacients.

Sí que a vegades es és cert que fan unes recomanacions bàsiques, però, moltes vegades, pel volum de feina que tenen (i suposo que per altres prioritats), sovint donen unes recomanacions generalitzades, no individualitzades i, llavors, el pacient es pot sentir perdut i buscar a fora el suport d’un professional qualificat. Per altra banda, cada cop més, els centres hospitalaris aposten per un treball multidisciplinar i aquí és on el paper del dietista-nutricionista està guanyant força, perquè s’està veient que amb un assessorament multidisciplinar s’aconsegueix una millor qualitat de vida del pacient. L’assessorament d’una dieta individualitzada tenint en compte les necessitats, limitacions, preferències del pacient i tractament que fa serà l’objectiu prioritari per tal d’assolir una bona adherència del tractament. Moltes vegades, consells tan senzills com deixar de menjar fregits, evitar els aliments àcids (com sucs de taronja o el tomàquet), els sucres i fer coccions suaus poden reduir dràsticament els problemes de nàusees que tenen molts pacients durant la quimioteràpia.

Quina és l'evidència de la nutrició en el càncer?

L’any 2007 es va publicar al World Cancer Research Fundation un informe fet per més de dos-cents experts i científics de tot el món que recomanaven als pacients de càncer, que abans, durant i després del tractament rebessin una atenció dietètica nutricional adequada per part d’un professional qualificat.

Hi ha diversos estudis d’investigació que confirmen els beneficis en la millora de tractaments oncològics d’un assessorament nutricional personalitzat (assajos controlats aleatoritzats en pacients amb càncer colorectal sotmesos a radioteràpia (Ravasco i col., Journal of Clinical Oncology, 2005) i pacients amb càncer de cap i coll (Ravasco et al., Head Neck, 2005).

Quin paper té l’alimentació en la prevenció del càncer?

Té un paper bastant important, tenint en compte que els factors genètics hereditaris constitueixen una minoria de les causes del càncer (entre un 5-10%) i que la gran majoria dels càncers són per causes ambientals i d’estils de vida (el 90%). Entre els factors ambientals, trobem l’alimentació, que correspon al 25-30%, les infeccions al 15-20%, l’obesitat al 10-20%, l’alcohol al 4-6% i altres factors com ara la radiació i els contaminants químics ambientals. La gran majoria dels factors causals del càncer estan relacionats amb l’estil de vida, com la dieta, el consum de tabac, l’obesitat, factors modificables. I no ens hem d’oblidar –entre els factors ambientals–, dels factors psicoemocionals, que també poden desencadenar –per una situació de mala gestió d’estrès– un procés de malaltia. Per altra banda, només una minoria estan associats amb factors genètics hereditaris. Per tant, els càncers més freqüents, majoritàriament es podrien prevenir modificant hàbits d’alimentació i estils de vida. Per exemple, s’ha vist que el sobrepès i la obesitat són factors de risc de càncers hormono dependents (com el càncer de mama i de pròstata), per tant, mesures com ara perdre pes i incrementar l’exercici físic ja estarien ajudant a fer prevenció. El sobrepès, el sedentarisme, la diabetis, són problemes de salut que si no es gestionen adequadament poden incrementar el risc d’aparició d’un càncer. Per tant, podríem dir que l’alimentació de forma indirecta pot ser un factor de prevenció de salut o un desencadenant de l’aparició d’un càncer.

Quin enfocament nutricional fas amb els pacients amb càncer?

Faig plans nutricionals individualitzats tenint en compte els paràmetres bioquímics, el tipus de tractament i els hàbits dietètics de la persona amb dos objectius principals: la de millorar l’estat immunològic i la de minimitzar els efectes secundaris que pugui tenir per tal de reforçar l’efectivitat i adherència dels tractaments mèdics i el pronòstic de la malaltia. Valoro quin tipus d’alimentació necessita i, si pot fer o no, per exemple, una dieta cetogènica. Si no es pot fer aquest tipus de dieta –que no tothom la pot fer ni és recomanable per tothom– sempre miro si és possible recomanar una dieta de càrrega glucèmica baixa, és a dir, evitar els sucres refinats i substituir-los per cereal complet a més d’incrementar el consum de verdures. S’ha vist que una càrrega glucèmica alta s’associa amb un risc més alt de càncer en especil de càncers hormona-dependents) i la hiperglucèmia podria conduir a un pronòstic pitjor en cas de càncer. També s’ha vist una correlació positiva entre els nivells de sucre en sang i el creixement tumoral.

El que cal tenir clar en aquests pacients és que no es tracta de fer dietes específiques; la prioritat d’un bon assessorament nutricional és sempre adaptar-se a les necessitats i demandes del pacient, que canvien segons avança el tractament, la simptomatologia i els resultats de les analítiques.

Els darrers anys es parla molt de dieta cetogènica i càncer. Tu n’ets força partidària i a La Consulta ho aplicaràs... Quins són els beneficis de la dieta cetogènica per al pacient oncològic?

Primer de tot és important tenir en compte que aquest tipus de dieta és molt restrictiva i que les recomanacions han de ser molt personalitzades i sempre sota el vist i plau del metge. Per altra banda S’ha observat -en estudis en animals i en petits grups de pacients amb tumor cerebral- que una dieta cetogènica –sempre com a coadjuvant del tractament de quimioteràpia i radioteràpia- indueix a canvis epigenètics (silencia oncogens i activa gens saludables), augmenta el rendiment energètic de la mitocòndria (la fàbrica energètica de les cèl·lules), redueix la producció de radicals lliures nocius i afavoreix la producció de GABA, un neurotransmissor que té un efecte relaxant essencial. En estudis preclínics també s’ha vist que la dieta cetogènica pot tenir un efecte potenciador del tractament de quimioteràpia i radioteràpia, incrementant l’efecte antiangiogènic (evita la creació de vasos sanguinis nous, característica necessària que la cèl·lula cancerosa necessita per créixer), efecte proapoptòtic (afavoreix la mort cel·lular) i antitumoral. A més, dades recents suggereixen que la cetosi alleuja el dolor, a més de tenir un efecte antiinflamatori general (per la producció de betahidroxibutirat). Però, com he dit abans, no a tothom amb un procés oncològic se li recomana aquest tipus de dieta i els estudis que hi ha, tot i que són molt positius, s’han fet en animals i en grups petits de pacients. Perquè és important remarcar que el pacient oncològic té necessitats incrementades de macronutrients (en especial de proteïnes) i necessitats incrementades de micronutrients (vitamines i minerals) i són un pacient de risc de desnutrició, i fer dietes restrictives no es recomana fer-les. I la dieta cetogènica és una dieta restrictiva que es pot recomanar en casos puntuals.

En quins casos no es recomana fer una dieta cetogènica?

En pacients que tenen defectes en el metabolisme dels greixos (deficiència en carnitina, defectes en la betaoxidació…), en pacients amb història de pancreatitis, funció hepàtica deteriorada, estat nutricional baix (desnutrició tant severa com moderada, o amb caquèxia), baix pes, digestió de greixos deteriorada, problemes de la vesícula biliar, problemes de fallada renal, disminució de la motilitat intestinal…

En quins casos recomanaries seguir-la segur?

En el cas de càncer, en pacients joves o de mitjana edat amb malaltia activa i motivats per fer un canvi en la dieta. És especialment indicat en pacients amb tumor cerebral, i en alguns pacients amb malaltia metastàsica. De fet l’interés d’aquesta dieta va sorgir entre els metges que tractaven pacients amb tumor cerebral, donat que cada vegada es troben més casos de persones amb tumor cerebral i persones joves, i per altra banda, segons l’estadi de la malatia, el pronòstic i els tractaments actuals no acaben de donar els resultats desitjats. En veure que la dieta cetogènia feia més de 80 anys que s’aplicava amb èxit amb el pacient amb epil.lèpsia refractària (és a dir, que no respon bé al medicament) i veure que molts tumors cerebrals debuten amb crisis d’epil.lèpsia, varen començar a investigar en aquest camp. També podria ser interessant en alguns càncers metastàsics donat que s’ha vist que una dieta restrictiva en carbohidrats i rica en greixos saludables pot presentar efecte quimio i radiopotenciador. Podem trobar informació sobre aquest tema a la Fundació Matthew’s Friends i a la Charlie Foundation.

Tot i això, així com la dieta cetogènica té una evidència científica forta en la pèrdua de pes, en l’epilèpsia refractaria i en la diabetis tipus 2; en el càncer i en altres malalties té una evidència emergent. També cada vegada més metges comencen a recomanar aquesta dieta amb problemes com el lipedema, una malaltia crònica en la que es produeix una acumulació i alternació en la distribució de greix.

En el cas de càncer, hi ha dades preclíniques molt favorables (dades basades en animals i en estudis de casos) d’aquesta dieta . Tot i que estan en marxa molts assajos clínics, en humans (actualment més de 30 assajos clínics) hi ha molts professionals que estan aplicant aquesta dieta abans de tenir els resultats definitius perquè és una intervenció nutricional segura (sempre que es recomani en aquells casos que hem comentat abans i que no tenen símptomes de desnutrició moderada ni severa; i que es realitzi un seguiment continuat per si cal fer modificacions de la dieta).

Perquè quan valores la seguretat que té una dieta cetogènica ben plantejada, monitoritzada i controlada i veus que, des de fa molts anys, es recomana en pacients amb epilèpsia, t’adones que pot ser una eina interessant per algun pacient oncològic (no tots). De fet, cada cop hi ha més oncòlegs que la recomanen a algun dels seus pacients. Per altra banda, aquí el problema que m’he trobat és que cada vegada hi ha més professionals de la salut recomanen aquesta dieta, sense fer una valoració prèvia, i la recomanen a tots els pacients amb càncer, i aquí és quan entrem en l’error, perquè com he dit abans, cal un abordatge personalitzat, no imposar dietes de moda per què sí a tothom.

Què es menja exactament en una dieta cetogènica?

La pedra angular d’una dieta cetogènica és la reducció estricta dels carbohidrats (pa, pasta, arròs i altres cereals) i l’increment de greixos saludables (alvocat, fruits secs, oli d’oliva, peix blau, ghee, oli de coco verge) amb l’objectiu principal d’utilitzar el greix com a font de combustible principal en comptes de la glucosa. En una dieta estàndard, el cos fa servir la glucosa com a font d’energia principal. En una dieta cetogènica, en canvi, es redueix el consum de carbohidrats dràsticament, i els greixos són els que proporcionen l’energia necessària a través dels seus metabòlits: els cossos cetònics (acetona, acetoacetat i betahidroxibutirat).

Seria una dieta hiperproteica, doncs?

No, de cap manera. La proteïna ha de ser suficient tenint en compte les característiques i necessitats individuals, però no a demanda, a diferència d’una dieta Atkins. Fonts de proteïnes com: ous, peix, pollastre ecològic, i en el cas de proteïnes vegetals la chía, cànem, nous, tofu. És important no sobrepassar el consum de proteïna per evitar la gluconeogènesi, és a dir, la creació de glucosa a partir de proteïna. Una dieta cetogènica saludable no inclou els embotits, aliments processats con a alternativa a aliments rics en greixos. És important tenir-ho en compte perquè hi ha molta gent que comença a menjar embotits i formatges a demanda i no es tracta d’això. La base d’una dieta cetogènica saludable ha de ser la verdura (present en dinar, sopar i també en l’esmorzar) i fonts de greix saludables com els que hem comentat abans.

Què t’has trobat a l’hora d’implementar aquesta dieta?

La teoria és una cosa, però la pràctica és més complexa. En el cas d’una persona sana que vulgui perdre de pes, aquesta dieta és fàcil i practica de seguir, a més de donar molts bons resultats. Pel que fa a un pacient oncològic, és molt important tenir en compte que no tothom pot i ha de fer una dieta cetogènica i que sempre cal que un nutricionista qualificat en faci el seguiment. Sempre ens hem de posar al lloc del pacient i tenir en compte que la dieta ha de servir d’acompanyament a la resta de tractaments que està seguint i al seu estat anímic. Per tant, l’assessorament s’ha de fer al ritme del pacient. Si no és capaç de seguir una dieta d’aquestes característiques, cal respectar i buscar sempre l’objectiu de millorar els símptomes, incrementar defenses i acompanyar-lo en el procés. El càncer, com hem dit al principi, és una malaltia multifactorial, i per tant, l’abordatge ha de tenir en compte molts factors, a més del tractament oncològic: la dieta, l’exercici físic i l’estat emocional de la persona.

Per tant, quines serien les recomanacions nutricionals bàsiques per al pacient oncològic?

De manera general: reduir o evitar al màxim els sucres, potenciar el consum de verdures i fruita (sempre prioritzant la verdura abans que la fruita), optar per coccions lleugeres, en el cas de la proteïna (necessària per a les defenses) prioritzar el peix, ous, carns magres ecològiques, incrementar el consum de greixos saludables (oli d’oliva verge, fruits secs, llavors, alvocat). I després ja entraríem en les particularitats de cadascú: si hi ha restrenyiment o diarrea, problemes intestinals persistents després de fer sessions de radioteràpia a la zona abdominal, problemes de deglució (disfàgia) o canvis en el sabor o olor del menjar; o si, simplement, no té gana. A banda de l’alimentació, l’exercici físic és molt important per ajudar a mantenir la massa muscular, reduir la inflamació i millorar l’estat anímic i de salut de la persona. La proteïna en aquest pacient és molt important, i ho dic perquè moltes vegades em trobo pacients que després del diagnòstic comencen a fer canvis en la dieta i a passar cap a una dieta vegetariana. No recomano fer canvis d’aquesta manera, perquè precisament la proteïna és important per tenir unes bones defenses. Per tant, tampoc recomanaria fer dietes com ara: la dieta alcalina, o la macrobiòtica que no tenen – a dia d’avui- cap base científica.

També has comentat diverses vegades la importància de les defenses. De quina manera pot influir l’alimentació en la millora del sistema immunitari?

Una persona que, durant un procés oncològic, menja el que vol i en aquest “el que vol” hi entren els dolços i poca verdura tindrà més probabilitat que les seves defenses es vegin compromeses –a banda dels efectes secundaris del tractaments de quimioteràpia, que interfereixen amb les defenses naturals del cos. Els sucres, un excés de carn vermella i embotits afavoreixen la disbiosi intestinal, la inflamació intestinal i una resposta immunitària baixa i una major resistència al tractament. Per altra banda, també s’ha vist que l’excés de gluten i de sal pot fer el mateix.

En el cas de la complementació nutricional, què recomanes?

Com sempre, depèn de cada persona. El més important és treballar bé la dieta i després – en cas de ser necessari- Normalment solc recomanar micoteràpia (bolets medicinals), perquè millora la immunitat i la nutrició de base del pacient oncològic, i perquè no interfereix amb el tractament (no es metabolitza per la ruta hepàtica CYP450 com ho fan el tractaments) i a més cada cop es prescriu més dins de la comunitat mèdica oncològica perquè s’està veient que ajuda a reduir els efectes secundaris de molts tractaments i millora l’estat nutricional del pacient, fet que es constata veient l’evolució de les analítiques: unes plaquetes baixes, uns paràmetres hepàtics alterats o unes defenses que es troben tan baixes que han de parar el tractament. Tot això i més (que és el dia a dia del pacient oncològic) pot millorar amb una bona alimentació combinada amb un bon complement de micoteràpia, i fer que les analítiques es mantinguin dins dels rangs òptims i pugui continuar fent el tractament previst. És molt important la qualitat de matèria primera i d’elaboració dels complements recomanats. En el cas dels bolets medicinals, per exemple, recomano Hifas de Terra.

Quins altres aspectes són específics dels malalts de càncer amb els quals treballes?

La radioteràpia i la quimioteràpia en particular poden afectar la digestió i també l’absorció dels nutrients i la flora intestinal. Per això molta gent que tolerava els lactis, durant aquest període no els digereix bé i llavors cal oferir una alimentació fàcil de pair. Aquests tractaments, també poden treure la gana i generar efectes secundaris que afecten la vida diària com diarrea, nàusees, mal de cap, fatiga. S’ha vist que tenir una bona flora intestinal millora la resposta immunitària a la quimioteràpia.

Poden tenir problemes de mucositis, esofagitis, o també canvis en el sabor dels aliments, segons el tractament. Per exemple, s’ha vist que l’alteració del gust se l’associa a modificacions de la microbiota oral i a un possible dèficit de zinc, i es proposa en alguns casos reforçar la dieta amb  un complement de zinc per millorar la mucositis –inflamació de mucoses- derivada del tractament. Hi ha combinacions d’aliments que ajuden a minimitzar els sabor metàl·lic dels aliments que pot ocasionar en alguns pacients com ara: evitar els coberts metàl.lics, consumir aliments més aviat freds o a temperatura ambient, evitar les carns vermelles (perquè els hi dona més sabor metàl·lic pel contingut en ferro) i optar per carns magres. En cas de tenir gust dolç a l’aigua, una bona opció pot ser fer aigües saboritzades amb gingebre i pell de llimona. Si es té més aviat sabor amarg es pot afegir una mica de mel de bona qualitat o bé algun altra endolcidor de moderat-baix índex glicèmic com ara el sucre de coco, o marinar els plats de peix o carn amb suc de llimona.

I un altre tema. Amb la quimio, també hi pot haver alteracions del sistema cardiovascular (segons el tipus de medicament, per exemple, com en el cas del carboplatí), i amb algun pacient ens pot interessar recomanar un complement de coenzim Q10 i L-carnitina. A més, sempre recomano micoteràpia perquè proporciona una sèrie de nutrients bàsics per mantenir les defenses i ajudar a minimitzar els efectes secundaris i el risc d’infeccions.

Explica’ns quina ha estat fins avui la teva experiència en consulta.

Els pacients que han fet canvis alimentaris tenen una millor adherència a la quimioteràpia i menys efectes secundaris. En general, es troben molt millor i amb més energia, tot i el tractament. Recordo el cas d’una pacient amb càncer de mama amb metàstasis pulmonar, que al principi del tractament tenia moltes nàusees i molta fatiga i que, quan va començar a fer canvis a la dieta, va aconseguir minimitzar el malestar i va poder continuar amb les sessions de tractament proposades inicialment. Com que es trobava tan bé i les analítiques li sortien dins dels paràmetres correctes, els oncòlegs li van recomanar fer més sessions de quimioteràpia, atesa la seva gran tolerància al tractament. Un altre pacient amb un gliobastoma, operat i posteriorment amb tractament de radioteràpia, va començar a fer una dieta restrictiva en carbohidrats, coincidint amb la radioterpaia, i es va trobar molt bé, les analítiques sortien molt bé i la resposta al tractament va ser bona. També és cert que aquest tipus de pacient complementa la dieta amb complements nutricionals compatibles amb els tractaments convencionals. També tinc pacients amb càncer que han vingut per fer dieta cetogènica i els hi he dit que no la poden fer, principalment pel seu baix pes i símptomes clars de desnutrició. La dieta cetogènica pot ser una eina interessant, però no és la panacea. Això s’ha de deixar clar.

I després del tractament oncològic, s’ha de tenir en compte cap recomanació?

Optar per un estil de vida més relaxat, incloure l’exercici físic en la rutina diària i decantar-se sempre per aliments saludables. Per exemple, és el cas de les dones que, després del tractament oncològic, han de seguir durant uns anys fent teràpia hormonal. És molt important que tinguin en compte la dieta i evitin aliments i tòxics que augmentin els nivells d’estrògens (com són els sucres, soja i derivats, carns processades, cosmètics amb petroderivats, plàstics amb bisfenol A…) i potenciar els aliments que inhibeixin l’enzim aromatasa (bolets, crucíferes, fruits del bosc, te verd, passiflora, julivert…).

I a banda de l’alimentació...

Per mi també és molt important saber com viu el procés de la malaltia i oferir eines que el puguin ajudar a estar millor: des de recomanar un llibre, a tècniques de relaxació i també el d’assessorar d’altres tractaments complementaris que pot fer amb altres professionals. També és important que el pacient s’obri al seu oncòleg i pugui parlar obertament de quins són els treballs complementaris que està seguint. Crec que només d’aquesta manera podem caminar cap a una oncologia integrativa, una medicina que hi tingui cabuda el tractament convencional amb altres eines complementàries que busquen la millora de la qualitat de vida del pacient, i per tant l’ajudin a viure el procés de forma més activa i millor.

Ara que ja portes 1 anys a La Consulta de l’Ets, ens pots explicar quin tipusde pacients visites?

Principalment pacients amb càncer que voleb un acompanyament nutricional per millorar la qualitat de vida, minimitzar efectes secundaris i aconseguir una bona adherència del tractament oncològic. També pacients que han acabat el tractament oncològic i busquen canviar d’hàbits.

I per altra banda, també aquells pacients que volen aprendre a seguir una dieta cetogènica ponderal (pesada) saludable, monitoritzada (control glucosa, cetones) i casos d’epilèpsia, Alzheimer, esclerosis múltiple, diabetis tipus 2, lipedema i excés de pes.

Núria Coll
Núria Coll

Directora d'Etselquemenges.cat, Soycomocomo.es, la Consulta nutricional d'Etselquemenges.
Creadora del Cómo Como Festival

  @nurcoll   @nuriacoll